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冯世纶医案:五、少阴病 ㈡桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案

2017-05-19  古道岐黄

㈡桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案

高某,男,61岁。2007年1月23日初诊。
右侧膝关节内侧疼痛1年余,跛行,难以站起。曾被诊断爲退行性关节炎。口中和,近2天鼻塞流涕,有口疮,大便可。面红,舌有裂纹,边有齿痕,舌苔白,脉细弦。
既往有高血压病多年,服西药不规则,有饮酒嗜好。
关节痛,表证。无热,爲表阴证。患者病程长,又见口中和,爲里阴证。

综合分析:辨证爲少阴太阴合病,治疗上以桂枝芍药知母汤加减。

处方:
麻黄10g,桂枝10g,知母10g,苍术15g,茯苓12g,防已10g,防风10g,炙甘草6g,川附子10g,大枣4枚,秦艽10g,淫羊藿10g,十大功劳叶12g,生姜12g。7剂。

问:六经辨证爲少阴痹证,爲何不用麻黄附子细辛汤?
答;经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经,再辨方证。辨方证一来要读仲景书,二来靠老师传授,三来是临床中摸索,逐渐积累经验。所以说,辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病,但具体方证不同,这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。
问:一诊时患者疼痛较严重,爲何不加止痛药?
答:中药中没有所谓的止痛药,都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理,是起不到止痛效果的。
问:像延胡索、乳香不是止痛药吗?
答:是通过活血祛瘀而起作用,有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解,可适当加活血药。
问:淫羊藿在此是什麽作用,是补肾吗?
答:太阴药,也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊。
汗出后鼻塞流涕止,右膝关节痛减,口干,大便可,舌苔白,脉细弦。鼻塞流涕止,右膝关节痛减,表证减。口干,津虚。

综合分析:一诊辨证属少阴太阴合病,二诊汗出表邪减而津亏。
少阴病方证分两大型:一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而无汗者;一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗,表更虚,故转属第二种方证,即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。予桂枝加附子汤加减

处方:
桂枝10g,苍术15g,炙甘草6g,川附子12g,大枣4枚,生姜12g,白芍10g,茯苓12g,防风10g,防已10g,秦艽10g,淫羊藿12g,7剂。

问:二诊见口干,是否合并阳明证?
答:不是阳明病。这是汗出而津液更伤了,呈外邪内饮、津不上承之证,应从太阴论治。
(从三诊可看出,去掉麻黄发汗药,增加附子用量,口干反而减轻了。)

2007年3月13日三诊。
鼻不塞,流涕止,右膝关节痛已基本消失,由座位站起已不因难,行走利索了,现遗右足跟疼痛,口不干,口疮消失,大便可,舌苔白,脉细弦。病情好转,关节痛止,仍有足跟疼痛,寒湿仍在,因继祛寒湿,于前方加减。方证同上,仍于上方,增川附子爲15g,7剂继进。

问:观方中用附子,不先煎,爲何?
答:北京地区用附子出事的,多是药不对证,煎服不合理,用量都是30g以上的,一般我用川附子15g以内的,都不先煎,但煎前要用水泡1小时。
问:一诊用药已取效,俗话说千方易得,一效难求。是否应效不更方,仍用原方?
答:是否换方,应该观其脉证,看证是否变化。不变则不换,变则换之。
按:本例爲慢性老年性关节炎,中医爲痹证患者。老年痹证宿疾,以14剂中药取得显效,这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。



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