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抽丝剥茧,细究“当归四逆汤”

2019-02-04  清茶清清

导  语

仲景勤求古训,博采众方,拜读其所著《伤寒杂病论》,医理之详明,组方之精当,无不令人推崇备至。笔者通过在临床应用当归四逆汤,更加深了对经方的深入认识。下面谈谈对当归四逆汤及其加味方的理解。


当归四逆汤出自仲景《伤寒论》厥阴篇,为治疗血虚寒凝而厥之主方。《伤寒论》第351条云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”观其脉证:手足为人体四末,“气主煦之,血主濡之”,气虚和血虚都可以导致手足厥寒;此处脉细欲绝,“细者小也,属阴血虚”(《伤寒论读》),阴血内弱,血行不利,血能载气、养气,血虚气不能随血达于四末,故温煦不及而寒厥。


观其方组成:当归三两,桂枝三两(去皮),芍药三两,细辛三两,甘草二两,炙,通草二两,大枣二十五枚,擘。此方可看做是桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而组成,而且用量上桂枝、芍药、甘草与桂枝汤相同。桂枝汤本为调和营卫,在此处用之,有交通阴阳之意,正如《伤寒论》第337条所说:“凡厥者,阴阳之气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”阴阳调和,则“阴阳相贯,如环无端”(《灵枢·营卫生会》)。桂枝、甘草辛甘化阳,芍药、大枣酸甘化阴,使阴阳之气得以顺接。当归养血通脉,为该方之君药,配伍辛温之细辛,“其辛能通三阴之气血,外达于毫端,比麻黄更猛,可以散在表之严寒”(《伤寒来苏集》)。对于通草这味药,大多数医家赞同为今之木通,如柯琴言:“通草即木通,能通九窍而通关节,用以开厥阴之阖,而行气于肝。”木通味苦性寒,脾胃阳虚之人用之需减量。


关于当归四逆汤的加味方及其主病,《伤寒论》亦有论述。第352条:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”此条所述之方为当归四逆汤加吴茱萸半升、生姜半斤。“内有久寒”即是指厥阴之脏寒,与上一条厥阴之经寒相对。寒邪首先犯于厥阴肝经,日久则沿经传入于脏;亦有其人素体阳虚者,寒邪可直中于脏。肝藏血,为厥阴之脏,内寄相火,血虚则肝体失于濡养,故用当归、白芍养肝血,滋肝阴,亦可防止相火妄动;《素问·脏气法时论》云:“肝苦急,急食甘以缓之……肝欲散,急食辛以散之。”故以甘草、大枣缓肝之急,培补中土,“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”(《灵枢·决气》),有滋其化源之意;“夫脉为血之府,而阳为阴之先,故欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经”(《伤寒贯珠集》),故加入肝经之吴茱萸温阳散寒,疏肝下气;生姜本为辛温解表药,与吴茱萸配伍,则可将肝中之寒发散于外。此方煎服法也需注意,原文提到“上九味,以水六升,清酒六升,和煮取五升,去滓,温分五服”,对于古代的清酒,现今我们可以用黄酒代替,以辛温散寒,温通经脉,协同诸药加强散寒之功。下面举两则医案述之。


案例1:史某,女,21岁。


1978年3月8日初诊:1973年曾患右胫腓骨骨髓炎,经治愈后,1976年又患左胫腓骨中段“硬化性骨炎”,至今已1年多,久治少效。诊见患处隆起,皮色不变,内感疼痛酸胀,日轻夜重,以致难以入寐,有时痛引左膝关节,形体消瘦,手足厥寒。


脉细弦缓。舌苔灰白。


辨证:阴寒内盛,血虚寒凝。


治法:调肝养血,温经通脉。


方宗:当归四逆汤。


当归15g,桂枝9g,细辛3g,木通9g,赤芍30g,白芍30g,大枣5炙甘草9g,鹿茸末1.5g(分冲)


连服40余剂,大得效验,左腿酸痛渐除,夜间已不觉痛,能够安睡通宵,食增神旺,肌肉渐丰,特别是左胫腓骨中段隆起处已平复如常。嘱:守上方每隔一二日服1剂,以巩固疗效。随访至今,未见复发。(选自《伤寒论方医案选编》)


按:疼痛有虚实之分,“不通则痛,不荣则痛”。观其舌脉及症状表现,乃阴寒内盛,血虚寒凝之象,血虚不能濡养关节,属于“不荣则痛”;血能载气、养气,气血相互依存,血虚气无所养,失却温煦之职,故手足厥寒,用当归四逆汤养血通脉;“肾主骨”,加鹿茸末温肾阳,益精血,强筋骨,且观鹿之生活习性,睡觉时头与尾相交,取类比象,可推知鹿茸有交通阴阳之妙,使阴阳之气顺接,阴阳调和,辨证精确,故药后病瘥。


案例2:张某,女,28岁。


2012年7月12日初诊:痛经已3年。无明显诱因,每次月经前即小腹胀痛,有下坠感,两胁胀满不舒,心烦,急躁,经期第一天小腹冷痛,需服用止痛药,得温则缓,严重时不欲食,食则呕吐,腰酸痛,持续3~4天,经期6天,月经周期30~35天,月经初潮14岁,末次月经6月9日,经量少,色深,有血块。平素怕冷,手足凉,睡眠尚可。


脉沉细无力。舌淡暗,苔薄白。


辨证:血虚寒凝。


治法:养血散寒。


方宗:当归四逆汤。


吴茱萸10g,当归15g,白芍9g,桂枝10g,炙甘草10g,细辛5g,黄芪20g,大枣6小茴香10g,木通7g,生姜7五灵脂10g,元胡10g,乌药10g,黄酒100mL,鸡血藤30g,蒲黄12g(包煎)


7剂,水煎服。


7月19日二诊:7月15日月经至,量增多,经色第一二天深,之后正常,有血块。已服药4剂,月经前小腹无不适。夜间稍心烦,经期小腹仍冷痛,但已不需服止痛药。饮食尚可,未呕吐,腰仍酸痛,手足渐温,不能触凉。


脉弦细滑,较前稍有力。舌淡略暗,苔薄白。


辨证:血虚寒厥。


治法:温经散寒,养血通脉。


方宗:当归四逆汤合吴茱萸生姜汤。


当归15g,白芍9g,桂枝10g,细辛5g,木通7g,炙甘草10g,大枣6生姜7黄芪30g,乌药10g,鸡血藤30g,吴茱萸10g,杜仲20g,川断15g,元胡7g,桑寄生20g,黄酒100mL,7剂,水煎服。


患者8月份与笔者电话联系,言本月月经未有明显不适,询问是否需要服药,因未诊得其舌脉,故未给予处方,嘱其避免受凉,不可食生冷之品。(笔者医案)


按:《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,夹胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋……”,《素问·举痛论》云:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”从患者主诉来看,其不适部位与肝经相似,观其脉证,一派血虚寒凝之象。《濒湖脉学》云:“细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖”,细脉虽常见于血虚或阴虚证,但若是瘀血、痰浊等邪气阻滞,使气血不能鼓荡脉道,亦可见脉细,此时脉沉取应是有力的,而此脉无力则说明为血虚累及气虚,非实证。血虚不能载气则气滞,故出现胸胁胀满、心烦急躁等肝气郁结之候;血虚不能荣养四末,故手足凉;肝主藏血,血虚则肝寒,肝寒犯胃,故食欲差甚至呕吐。由此,遵仲景之法,以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤温经散寒,养血通脉,配伍黄芪,取当归补血汤之意,因“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,鸡血藤养血通经;元胡活血行气止痛;乌药温经散寒;小茴香温经止痛,理气和胃;失笑散活血化瘀止痛;黄酒辛散,取当归四逆汤加吴茱萸生姜汤煎服法之意,温通经脉,协同诸药加强散寒之功。二诊时,症状减轻,可知治病大法无误,仍以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味,因腰酸痛,故加杜仲、桑寄生、川断利腰脊以治标。


仲景学术博大精深,学习之余,偶有所得,恳请老师指正。

 

评语:


作者所选医案及所加按语皆佳,当归四逆汤所治乃血虚阳弱而肢厥,阳虚肢厥本当用四逆辈,然脉细血弱,恐四逆辛热耗伤阴血,故一改温热而为通阳。肢厥原因甚多,其病机皆因阴阳不相顺接所致。阴阳不相顺接,有邪阻与正虚两类,其中又有相互兼杂者,临证当须细辨。(李士懋)

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