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【欧阳卫权:皮肤病经验绝学】

2020-03-07  昊晟堂
欧阳卫权,字衡之,湖南衡阳人。师承中医大家李振华、李可。多年来致力于《伤寒论》及六经辨证研究,强调以六经为纲,方证为核心,见病知机,活用经方。善用经方诊治各科疑难病症。


笔者在多年临床中,宗《伤寒论》六经辨证思路,将经方活用于皮肤疾病的治疗,常常收到很好的疗效,有时甚至是异乎寻常的疗效。然如何运用经方治疗皮肤病?其辨证思路和要点在哪里?今就笔者临证思路,以八句诗概括如下:

欲取经方治皮病,《伤寒》仲景未言明。
若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。
先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。
次寻方证最难对,沥血呕心功乃成。
尚有病机繁且变,病合病并常相行。
局皮整体勿相忘,整体得调疹得平。
无症奈何难辨识,当责四诊未曾精。
通神最是圆机法,独运匠心效可惊。

以下即从此八个方面作逐一论述。

(一)欲取经方治皮病,《伤寒》仲景未言明

经方概念,有广义与狭义之分。广义之“经方”,概指古代医家经过长期的临证实践,反复摸索验证得来的确实有效的经验之方。东汉史学家班固所撰写的《汉书·艺文志》是最早的目录学文献,载有“经方十一家”、“医经七家”的记录。并对经方有一段精辟的论述,其曰:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”从班固对经方的论述可知,经方治病,是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并根据疾病症状反应在表、在里的不同,治用不同的方法,使人体恢复阴阳平衡。这里所谓的经方,就是指的古代医家在长期的临证实践中,经过反复验证得来的,确实有效的经验方剂。按一般之说法,多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。

狭义之经方,指《伤寒杂病论》(《伤寒论》、《金匮要略》)上所载的方剂。医圣张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》,创造性地将理、法、方、药熔为一炉,将亡佚书籍中的经方保留下来,并自创了不少疗效确凿的经典名方,垂范后世。是书被后世医家誉为“方书之祖”,是当之无愧的。考《伤寒论》计有114方,《金匮要略》计有205方。其中两书重复方计有62首,除去重复者,共计257方。这就是所谓的狭义之经方。本书所论述和应用的“经方”,亦即指此。

然以《伤寒杂病论》中之方治疗皮肤病,其明言者寥寥。仅见《金匮要略》中数条文,如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治》有“浸淫疮,黄连粉主之”;《百合狐惑阴阳毒病脉证治》有“蚀于下部则咽干,苦参汤主之……蚀于肛者,雄黄熏之”;《妇人杂病脉证并治》有“妇人阴寒,温阴中坐药,蛇床子散主之……少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之”等等。以此观之,似乎取《伤寒杂病论》方治疗皮肤病颇难。其实不然,真正指导用《伤寒杂病论》方治疗皮肤病的有力武器,就是张仲景创立的六经辨证。

(二)若能窥得长沙趣,取道六经功效宏

“长沙”,代指仲景,因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效,窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣,就必须弄懂六经辨证的真正内涵,从六经辨证入手。那么,何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴。六经辨证就是三阴三阳辨证,即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。

正如前所述,六经是以八纲为核心,六经辨证是八纲辨证的系统化、具体化。同时,六经辨证又涵盖了脏腑、经络辨证。六经病中,根据阴阳特性,三阳病表示正气盛、抗病力强、邪气实,病情一般呈亢奋状态,因而三阳病多属热证、实证,概括为阳证;三阴病表示正气衰、抗病力弱、病邪未除,病情一般呈虚衰状态,因而三阴病多属虚证、寒证,概括为阴证。就六经的表里而言,一般而论太阳属表,其余各经病变均属里。
具体图示如下:

太阳病——表阳证——麻黄汤、桂枝汤
阳明病——里阳证里 实热证——白虎汤、三承气汤
里虚热证——竹叶石膏汤
少阳病——半表半里阳证——小柴胡汤、四逆散
太阴病——里阴证—— 里实寒证——外台走马汤、三物备急 丸、桔梗白散
里虚寒证——四逆汤、理中汤
少阴病——里阴证——四逆汤、通脉四逆汤
厥阴病——半表半里阴证——乌梅丸

皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性,如常以局部皮疹为主诉,考察其病变亦多在局部,故多重视对局部皮损的辨证。如局部皮疹色红,多辨证为热;色白,辨证为寒;皮疹肿胀渗液,辨证为湿;局部皮疹瘙痒,辨证为风等等。若伴有整体证候的出现,按传统辨证思路,亦常采用脏腑辨证、其次经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。举例如带状疱疹,中医古籍称为“蛇串疮”、“缠腰火丹”等,认为本病因心肝风火,或肺脾湿热所致。《医宗金鉴》曰:“此证俗名蛇串疮,有干湿不同,干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡清肝汤治之。”此以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道,亦常遵循此辨证方法,或结合气血津液辨证,或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材《中医外科学》关于“蛇串疮”辨证亦分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治,也是以脏腑辨证为常用辨证方法。而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的。如果因此而舍弃六经辨证,仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹,良法废弃不用,殊为可惜。

笔者多年临床中,遵循《伤寒论》六经辨证规律,将经方活用于带状疱疹的治疗,取得非常好的效果。大体而言,如病初起,有寒热,则常在太阳,或转入少阳,或呈三阳合病,麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之;亦有太阳病不解,转入阳明者,热从湿化,湿热相合,则以茵陈蒿汤主之;甚或阳明下焦蓄血、瘀热互结,少腹部疼痛甚,大便难,则可以桃核承气汤攻之,或茵陈蒿汤合桃核承气汤,湿热瘀结一并攻之;虚人常现太阴证候,如脾虚便溏,可用理中汤;阳虚肢冷,则在少阴,必用四逆汤救之;若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者,则又是太阳少阴两感,以麻黄附子细辛汤主之;又或厥阴寒热错杂,现乌梅丸证,或柴胡桂枝干姜汤加附子证。可见,带状疱疹的各期辨证,均未出六经轨范,均可以六经辨证来统筹,且具有辨证步骤简洁、严谨、规范,处方药味少、加减规范等特点,具有明显的优势。所以掌握好六经辨证,不仅可辨治伤寒外感,更可以统治百病,亦可以辨治各类皮肤病。古今中医大家,无不明此理。故清代伤寒大家柯韵伯说:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。

(三)先辨六经定主向,阴阳表里虚实清

如何以六经辨证辨治皮肤病?笔者认为:先辨六经,次辨方证;辨六经定主向(主向,即大方向),辨方证是尖端(尖端,即辨证论治的尖端)。

辨六经,首先辨清所在何经,在三阳经?还是三阴经?三阳经中,是在太阳、阳明,还是在少阳?三阴经中,是在太阴、少阴,还是在厥阴?六经提纲是辨清六经之重要依据。六经提纲分列于各经篇首,起提纲挈领作用,高度概括了该经病证的共同特征。凡病见此特征者,即可断定为该经之病,选用该经之合适方剂治疗。

太阳病提纲:脉浮,头项强痛而恶寒。属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤等方证。

阳明病提纲:胃家实。属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证。

少阳病提纲:口苦、咽干、目眩。属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤等方证。

太阴病提纲:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。属于太阴病类方证的有理中汤、四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证。

少阴病提纲:脉微细,但欲寐。属于少阴病类方证的有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等方证。

厥阴病提纲:消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔,下利不止。属于厥阴病类方证的有乌梅丸等方证。

(四)次寻方证最难对,沥血呕心功乃成

何谓方证?方证,即方剂的适应证。辨方证就是辨方的指征、辨方的证据、辨方的适应证。辨清六经,是六经辨证的第一步,若没有第二步的辨方证,仍不能开出对证的处方。如辨某一荨麻疹患者,起病症见风团、瘙痒外,尚见恶风寒、口中和、脉浮。根据六经提纲,易辨出此属太阳表病。但太阳病证有麻黄汤、桂枝汤两类方证,据此尚不能断定是麻黄汤证还是桂枝汤证,故须进行第二步的辨方证。若患者有汗出、恶风、脉浮缓或浮弱,至此,方能断定属太阳中风之桂枝汤证。由此可见,但辨六经是远远不够的,辨准方证,才是临床准确选方的关键。中医治病有无疗效,关键就在于方证是否辨的正确。《伤寒论》第317条中就告诫曰:“病皆与方相应者,乃服之。”足见辨准方证之重要性。

病证与方相应,即是方证对应。历代医家对方证都有着深刻的体会。如唐代医家孙思邈在《千金翼方》序文中说:“今以方证同条,比类相附,需有检讨,仓卒易知。”孙氏感慨“江南诸师秘仲景方而不传”之陋习,在整理《伤寒论》时,采取了“方证同条,比类相附”的方法,使有证有方,方证对应,一目了然,便于学习检讨,便于备急应用,厥功甚伟。清代医家柯琴著《伤寒来苏集》,首次采用了以方名证,以经类证的编集方法,令人耳目一新。其在《伤寒附翼》中强调:“仲景之方因证而设,非因经而设,见此证便与此方,是仲景活法。”即强调证与方的对应,体会甚深。清代医家徐灵胎在阐释《伤寒论》时亦强调方证对应,著《伤寒论类方》,以方类证,方以类从,证随方列,重点论述各方证的病机治法,非常切合临床实用。日本著名汉方家吉益东洞,日本古方派代表人物,有日本的“张仲景”之美誉,毕生倡导仲景学说,著《类聚方》、《药征》。曾非常概括地强调“《伤寒论》惟方与证耳”,可见其对方证对应的重视程度。现代经方大师胡希恕更是一语中的地说:“方证是辨证的尖端。”他认为,不论是脏腑辨证、经络辨证,还是八纲六经辨证,最终都要落实到辨方证上来。伤寒大家刘渡舟亦认为,方证“乃是《伤寒论》的核心,也是打开大门的一把钥匙”。所以,《伤寒论》六经辨证的根本,就在于辨方证,抓住了方证,就等于抓住了六经辨证的精髓。

六经辨证的精髓在于辨方证,但认准方证并非易事,“次寻方证最难对,沥血呕心功乃成”,意即不经一番呕心沥血、殚精竭虑的方证领悟和临床方证实践功夫,是掌握不好辨方证的。

如何辨方证?辨方证关键在于抓主证。什么叫主证?刘渡舟有段话说得很好:“什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证候……六经方证的主证,是辨证的关键,反映了疾病的基本规律,是最可靠的临床依据……因此,只有先抓主证,才符合辨证的思维方法。”这里的主证,必须要与“主诉”进行区别。现在中医病历书写,基本参照西医病历规范而定的。对于病史的记录,首先就是“主诉”这一栏。主诉的定义是:病人来诊时最主要、最痛苦的症状和体征及发病时间。它和主证有什么区别呢?还是以前一个荨麻疹病人为例,他的主诉是:皮肤起风团、瘙痒,发作1周。但这是不是辨方证要抓的“主证”呢?不是!对于这个病人,真正提示辨出桂枝汤方证的不是风团、瘙痒,而是恶风、自汗出、口中和、脉浮。风团、瘙痒只是病人最痛苦、最需要医生解决的症状、体征。由此可知,在辨证时,不能受主诉的左右而影响自己的抓主证、抓方证。当然,有时主诉和主证是重叠的,或者说主诉提示了主证,如往来寒热、胸胁苦满,提示可能是小柴胡汤证;口渴甚而小便不利,提示可能是五苓散证;大热、大汗、大渴、脉洪大,提示可能时阳明白虎加人参汤证等。但更多情况下,特别是对皮肤病的辨证中,主诉和主证并不重叠,“主诉”常常是局部的皮损表现,而“主证”常常是反映整体病机状态的关键证候表现,也可以称之为辨证的“关键点”,或者叫辨证“眼目”。这些“眼目”、“关键点”大多在《伤寒论》方证条文中有高度的概括,如“汗出、恶风、脉浮”的桂枝汤方证;“脉浮、消渴、小便不利”的五苓散方证;“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的小柴胡汤方证;“心下悸、头眩、身动、振振欲擗地”的真武汤证等。辨证时抓住了这些“眼目”、“关键点”,就基本能抓住主证,也就能抓住方证。这需要临床医生既要熟悉经方条文,达到熟烂于胸,脱口而出;又要学会匠心独运,独具慧眼,于纷繁复杂的症状中把握真正主导病机的“眼目”、“关键点”,从而辨出方证。

如治马某,男性,60岁,2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团,伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团,伴瘙痒甚,口干、心烦躁、无汗、恶寒、无发热,二便可。舌质偏暗,苔根白厚微腻,脉浮稍数。诊断:急性荨麻疹。予两方。

处方一:大青龙汤:麻黄8g,桂枝7g,杏仁8g,大枣10g,生石膏45g,炙甘草5g,生姜2片。1剂,水煎温服,嘱服后忌吹风扇、空调,宜在家休息以候少少发汗出。

处方二:桂枝加葛根汤加石膏:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣10g,生姜2片,葛根15g,生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。

二诊:2005年7月11日。风团瘙痒明显减轻,恶寒消失、心烦消,口干多饮,小便少,不甚通畅感,舌暗,舌前部无苔,根黄厚而剥,脉浮细稍数。

处方五苓散合猪苓汤加味:猪苓10g,茯苓12g,泽泻15g,白术10g,桂枝10g,滑石15g,阿胶(烊化)7g,薏苡仁30g,荆芥10g,白蒺藜15g,炙甘草5g。3剂,水煎服。

三诊:2005年7月14日。风团已不再起,瘙痒消失,仅夜间轻痒,口干明显好转,小便通畅。舌暗苔少,根黄腻减,脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。

此案中患者虽主诉身起风团、瘙痒,发病3天。但辨证的“眼目”、“关键点”并非是风团、瘙痒。因为单凭风团、瘙痒症状,无法辨证出是什么证,既无法辨出传统的风寒、风热证,亦无法辨出六经的太阳、阳明证,更无法辨出是麻黄汤类证还是桂枝汤类证。所以我们辨证不能仅仅着眼于主诉,必须抓主证。若熟悉《伤寒论》条文第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。”该患者的无汗、恶寒、烦躁、脉浮数诸症,恰属大青龙汤方证。这就是该荨麻疹患者的辨证“眼目”、“关键点”。它反映了正气抗邪于表,欲作汗而不得汗出,内热不得外越这样一个病机状态,故用大青龙汤解决这个病机状态。至于为何仅服1剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤,亦是遵其中煎服之法:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”笔者预料1剂即能发汗出,患者年已六旬,不可再剂,必以桂枝汤类方继之。此是《伤寒论》治法中之定法,不可违背。二诊时,出现口干、多饮、小便不利、脉浮诸症,则又提示属于五苓散方证的“眼目”。《伤寒论》第71条曰:“若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。”故用五苓散。至于合方猪苓汤,是考虑患者舌前部无苔,根部剥苔,有伤阴之虑,故合方用之。

综上所述,可知六经辨证之核心就在于辨方证。而要做到辨准方证,达到每治皆能方证对应,非下一番呕心沥血的功夫不可。

(五)尚有病机繁且变,病合病并常相行

病合、病并,即指的合病、并病,为了诗句平仄需要而倒写。合病,指两经证候同时出现;并病,指一经证候未罢,另一经证候又出现。因临床上病机复杂多变,更多见的是合病与并病。出现合病与并病时,宜两方证,甚则三方证合方而治。《伤寒论》中常见的合病方证如太阳阳明合病的葛根汤方证、大青龙汤方证、越婢汤方证、白虎桂枝汤方证等;太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证、黄芩汤方证等;少阳、阳明合病的大柴胡汤方证、小柴胡加芒硝汤方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等。并病方证如太阳阳明并病的葛根黄芩黄连汤方证、太阳太阴并病的桂枝人参汤方证等。

事实上,临床中运用经方治病更多的是合方的运用。合方运用的目的,是求得契合复杂的病机;合方运用的结果,则极大地拓展了经方的适应范围。合方运用临床案例不胜枚举。

现举例如下:
彭某,男性,57岁,患银屑病红皮病。以反复全身红斑脱屑10年,加重并发热2周入院。入院后仍发热,最高体温39.5℃。辨证为火毒夹湿夹瘀,处方以犀角地黄汤加减,配合西药益宝世灵、骁悉、阿维A等处理。患者仍高热不退,每日体温在38.4℃~39.5℃波动。

至笔者值夜班时,体温又升至39.0℃,时有恶寒,一直无汗,口稍干,不多饮,小便稍黄,稍体倦,纳可。体查:头面全身弥漫性红斑、肿胀,伴大量叶片状脱屑,肤温高,扪之灼热。足背、足踝轻微水肿。舌淡红,略暗,苔中白厚,脉弦数。予小柴胡汤合葛根汤加减:柴胡30g,黄芩10g,党参10g,法半夏12g,麻黄9g,桂枝12g,赤芍10g,葛根30g,石膏60g,紫草10g,蜂房30g,土茯苓30g,大枣10g,炙甘草6g,生姜9g,1剂。

当晚8时40分服药,至11时,体温即降至37.5℃,次晨体温36.7℃。且全身红斑明显地减退,面部红斑基本消退,肿胀亦明显减轻,后未再发热。

本案辨证即属太阳、阳明、少阳三阳合病。虽高热,而仍恶寒、无汗,此太阳表实仍未解;体倦、脉弦细,乃邪入少阳;口干、脉数,为兼入阳明。《伤寒论》少阳篇曰:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”此案即以少阳证为主,兼太阳、阳明合病。故法宜治少阳为主,以小柴胡汤合葛根汤加石膏诸药。方证对应,则如鼓应桴,1剂而热退不再反复。

经方与经方常合方使用,仲师已率先垂范,如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。经方亦可与后世时方合方使用,经方为何要与后世时方合方使用?刘渡舟曾有一段非常精彩的论述:“中国之文化,上下五千年,历史悠久,英雄辈出,继仲景方之后,如雨后春笋,又产生了数以万计的时方,使方剂学大兴。方有古今之异,格调不尽相同,但他们都具有血缘的内在关系,以及与之不可分割的家族史……应当兼收并蓄,使其古今相互补充,互相借鉴,因证制宜,把古、今之方,变成一个既有淳朴的古意,又有灵活的新态,且能切中病情、一针见血地达成古今接轨创举。

这里必须强调一点,经方与时方的关系。经方与时方不是平行的关系,也不是对立的关系,而是源与流的关系,经方是源,时方是流。现在常说某人是经方派某人是时方派,经方派者讥时方派不懂辨证,处方用药信马由缰,加减药味随意而为;时方派讥经方派泥古不化、不知变通,并谓“古方今病不相能”。似乎经方、时方完全对立。这种观念是极端错误的。刘渡舟曾说:“《伤寒论》为方书之祖,比做母亲是方之源,而时方如同子孙,乃是方之流也。有源才能有流,有流才能取之不尽,用之不竭……从临床出发,用实事求是的态度,把时方与经方进行巧妙的结合,用古方以补时方之纤弱,用时方以补古方之不全。既对经方有深刻的认识,又对时方有扎实的功夫。”刘氏用极大的热情和深厚的临床功底,创造了很多经方与时方合用接轨的新颖范例。如治疗湿温病之胸满心烦不寐,用栀子豉汤合三仁汤接轨;治疗心脏心率过缓脉来迟而心悸气短,用麻黄附子细辛汤与生脉饮接轨;治疗小儿尿床久不愈,用麻黄汤合六味地黄汤接轨等等。认为,“把经方、时方有机而又恰如其分的形成古今接轨,既开创伤寒学科向前发展的新方向,也是方剂学的一大进步,实为中医药学的发展开拓了新途径”。刘氏之见解与经验很值得学习。笔者亦深有体会,如治疗荨麻疹常以小柴胡汤合升降散、合藿香正气散、合香苏散、合平胃散、合桃红四物汤等等合方使用,疗效颇佳。

(六)局皮整体勿相忘,整体得调疹得平

中医学的最根本特点之一是整体观。中医学的整体观,就是把人体内脏和体表各部组织、器官看成是一个有机的整体,彼此密切联系,不可分割。同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响。既强调人体内部的统一性,又重视机体与外界环境的统一性。在皮肤病中,“有诸内,必形诸外”,局部的皮损表现必然与内在各脏腑器官、组织功能的失调有关,且相互联系与影响。所以,在中医辨证论治上,绝不能“见皮治皮”,仅仅以局部皮损辨证来代替全局、代替整体。如一见红斑风团,即辨为风热而疏风清热;一见肿胀渗液,即辨为湿热而清热利湿;一见干燥脱屑瘙痒,即辨为血虚风燥而养血润燥等等,其结果往往导致临床无效。而应从整体观出发,从全局性考虑,将患者整体性的症状与局部皮疹表现结合起来,进行综合的思辨,得出恰当的证,确定治法方药。这样,不但整体证候得到改善,且局部皮疹亦能消退。古人云:“见痰非治痰,见血非治血,识得个中趣,方为医中杰。”说的就是这个道理。所以在辨治皮肤病的时候,亦须“见皮非治皮”,非为不治皮,乃是不能为局部皮损所一叶障目。

试举例分析之:

1.当整体证候非常突出时,辨证时不能仅仅着眼于局部皮损。

欧某,女性,52岁。慢性荨麻疹反复2个月,于2006年1月20日来诊。前医先后予开瑞坦等抗过敏及中药汤剂治疗,控制不佳。至1月19日,风团发至遍身,瘙痒剧烈。急诊给予地塞米松针等抗过敏治疗。当晚稍缓,次日又甚。现遍身风团,色红灼热,瘙痒剧烈。患者素来怕冷,每至经期背冷。面色倦怠无华,面轻度浮肿,疲劳甚,手足冷,舌淡暗,苔白润,脉沉细稍数。四诊合参,可知此非热证,乃阳虚里寒,内有水饮,呈太阳、少阴合病。故为疏真武汤4剂:白术10g,熟附子5g,茯苓15g,白芍10g,干姜5g,生姜2片。药后风团瘙痒全消,且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以他症来诊时,风团一直未发,且精神焕发,面部光泽许多。

荨麻疹,医者多从热论治,多用凉药。究其所因,皮肤鲜红色风团,扪之灼热,瘙痒剧烈,痒甚则心烦,见症多呈热象,所以用凉药居多,或清热,或凉血。但并非所有荨麻疹均属热证,其寒证者亦常有之,麻黄桂枝四逆剂等温药亦有适用之机。辨其属寒属热当注重整体观,不能仅仅以皮疹为凭据。该病人有红色风团及皮疹灼热,为何不辨证为热证?原因就在于从整体观来看,病人长期怕冷,经期背冷甚,疲劳倦怠,面色无华而浮肿,阳虚内饮之象十分明显。虽然皮疹似乎表现为热证,但整体的虚寒证非常明显,显示出机体的衰弱状态,若仍用寒凉药,轻则其病不解,重则更伤人正气。故用真武汤1剂温阳利水,虽无一味疏风清热止痒药,其病却能迅速得解。

2.应透过局部皮疹的表象看到内在整体病机的本质。

张某,女性,32岁,2009年6月17日初诊。面部红斑疹反复6年。多方治疗未效。红斑伴灼热、干燥、细屑、瘙痒。手足冷,怕冷。舌体胖大,苔薄腻,脉沉细。常腰酸,痛经,口干,大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤:茯苓15g,五味子5g,干姜5g,细辛3g,法半夏10g,杏仁10g,酒大黄3g,薏苡仁30g,炙甘草6g。服14剂后,面部红斑及灼热干燥瘙痒明显减轻。再改予潜阳丹合封髓丹加减,7剂而愈。

患者皮疹干燥灼热,单从皮疹辨证考虑,很容易得出血虚血燥夹热的病机,而以滋阴养血、润燥清热之药对应之。其结果必至无效,原因就在于抛却了整体辨证观。患者的胖大舌、腻苔,以及沉细脉,反映出机体内有水饮,结合手足冷、怕冷等整体证候,说明整体的病机本质并非单纯的血虚血燥,治疗亦不能用滋阴养血、润燥清热之药。故透过这些表面征象,深入其内在的病机应该是,由于水饮之邪内阻,三焦气道不畅,津液不能正常上承,导致肌肤失于濡养,故出现面部皮疹干燥脱屑,口干等症状。《内经》云:“肾苦燥,急食辛以润之。”本病人即是由于肾虚,阳不化气,膀胱不能蒸腾气化,水饮内停而表现出干燥之象。故治疗亦是先祛其水气,用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤辛温之药发散之。水气得祛,三焦通畅,津液自能运行无阻而上承,肌肤自能濡润,皮疹自能得愈。

3.整体症状与局部皮疹看似毫无联系,实则内在联系非常密切,不可忽略。

何某,男,63岁,2009年3月27日初诊。躯干四肢散发暗红色结节性丘疹,瘙痒10余年。半球形隆起,瘙痒剧烈,夜间瘙痒难寐,胃纳欠佳,心下痞胀,饮食不慎即腹泻,时大便干。舌暗红苔白,脉弦。予半夏泻心汤加味:法半夏10g,黄连3g,黄芩10g,党参10g,干姜9g,大枣30g,炙甘草9g,全蝎7g,威灵仙10g,枳壳10g,白鲜皮30g,7剂。药后瘙痒明显减轻,心下痞减轻,胃纳增。再予15剂巩固而愈。

从现代医学来看,患者有慢性胃肠炎,平素胃纳欠佳,心下痞胀,饮食不慎即腹泻,时大便干。似乎与皮肤结节性痒疹之病毫无关系,现代医学治疗亦是分而治之。但中医的整体观认为,人体是一个整体系统,其内在的各脏腑器官之间及与皮肤体表是有紧密联系的,其生理病理都是互相影响的。故治疗上亦需把握其内在联系而考量之,审度之。

故中医治病常常是一人身上各科不同之病,却能用一方而统摄之,痊愈之,其关键要诀就在于中医的整体辨证观。本案即是一例,综合其证候分析之,乃少阳之热又见脾胃之虚寒,故既见心下痞、口干、大便干,又见纳差、饮食不慎即便泻。热蕴皮肤,不得宣泄,则瘙痒剧烈时阵发性加剧,脾虚日久,气血不足,皮肤失于濡养则皮肤粗糙,皮疹结节坚硬肥厚。故治疗用半夏泻心汤辛开苦降清少阳热,温太阴脾,使肝脾得调,气血得生。针对皮疾仅仅用白鲜皮、全蝎、威灵仙通络止痒,不尽治皮而皮疾得愈,而胃肠诸不适亦得缓解。

综上所述,整体观是中医的根本特点之一,对于指导临床具有很重要的意义。在皮肤病辨证过程中,注重整体观,运用整体观的具体法则,不囿于皮疹的局部变化。把人体五脏六腑功能与体表、经络等有机地联系起来考虑问题,把人体放在天人合一的大环境中来考虑问题,这样,得出来的辨证结论才更为全面,更为可靠,处方用药疗效才会更高,更有效。

(七)无症奈何难辨识,当责四诊未曾精

皮肤病由于多以局部皮疹不适来诊,有些皮肤病如扁平疣、寻常疣、痤疮、唇炎、局部的湿疹、皮炎等,常常全身症状缺如,中医辨证颇感为难,似乎陷入“无症(证)可辨”之境地,很容易先入为主地使用套方套药来应付。如考虑扁平疣、寻常疣为病毒感染而用板蓝根、蒲公英等清热解毒;认为痤疮就是肺风粉刺而用枇杷清肺饮清肺胃热;湿疹、皮炎有渗液瘙痒则自然利湿、止痒。此种辨证思路乍一看似乎顺理成章,其实违背了中医辨证论治的基本精神。

中医理论认为,“有诸内,必形诸外”,人之得病,必有其内在阴阳失衡之处,而内在阴阳的失衡,必然形彰于外,为医者所察知。察知之法,不离望、闻、问、切,四诊而合参。望诊,望神、色、形、态;闻诊,闻声音、气味;问诊,问既往病史、现在症及一切有关病情的信息;切诊,切肤、切脉。四诊不用,仅凭主观用药,是不可与谈辨证识证;四诊已用,察而不知,当责四诊不精;四诊已察知,然证候纷繁复杂无从下手,是对证候信息分析处理的能力不强。譬如望诊,病人体质之虚实,常常可一望而知。若体瘦肤白、面色无华、手足逆冷、天不冷而身裹厚衣,显然偏虚寒之证。若医者全然不理会望诊所得,或视而不见,或根本就不会使用望诊。仅仅关注于局部之皮疹,得出扁平疣之诊断,然后开出清热解毒抗病毒的板蓝根、败酱草,配上活血化瘀的桃仁、红花、赤芍、莪术,再加上平肝散结的龙骨、牡蛎、石决明等等。如此凑杂成方,疗效之差是可以想象得到的。所以,掌握好四诊技能,重视四诊收集到的信息,重视整体体质与局部皮损的关系,对于皮肤病的辨证大有裨益。

其中,方证体质非常重要。所谓方证体质,是从体质方面对方证的界定。对于正确理解经方方证很有帮助,也能有效指导临床。在方证体质方面,日本汉方经验值得学习。如当归芍药散体质,汉方喻之为“虚弱美人体质”,其特征是:以阴虚体质之虚证瘀血(血虚)与水毒为其目标。第一呈血色不佳,颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老,总是带有灰垢之象,其色不艳。肌肤干燥不润,皮下兼有水气,故血液循环不良,肌肤松弛,下腹一般无抵抗和压痛。与之相对的是桂枝茯苓丸体质,汉方喻之为“女中丈夫体质”,其特征是:多用于妇女,其体质比较强壮,所谓实证颜面多红者,腹部大体充实,脐两侧尤其左下腹更为充实,触之有抵抗,大多伴有压痛1。此方证体质,正是判断方证对应之重要依据。

林某,男,25岁,2009年8月28日初诊。面部扁平丘疹半年。外院中西药治疗3个月未效。查:两侧面部散在淡褐色扁平丘疹数十个,互不融合。舌淡红,苔薄,脉细弦。诊断:扁平疣。中医辨证属少阳小柴胡汤方证,处方:柴胡15g,黄芩10g,法半夏10g,党参10g,大枣20g,生姜10g,甘草6g,板蓝根15g,薏苡仁15g,牡蛎15g,7剂。药后疣体全部脱落,继服7剂巩固。

本病人除了面部扁平疣以外,似无更多可资辨证之证候。医者苦于“无症可辨”,处方无从措手,很容易因此参考现代医学观点,认为是病毒感染性皮病,而开出板蓝根、紫草、蒲公英等寒凉清热、解毒、抗病毒中药组方治疗,然得效者寡,失效者众。笔者断定为小柴胡汤证,予小柴胡汤加减服后疗效显著。为何?因从其体质状态判断得出。小柴胡汤体质是什么样的呢?日本汉方大家矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中有较准确的归纳:“本方有其适应体质,故能改善其特有体质。即身体一直较瘦或筋骨质,所谓易患结核病之倾向,其特征为脉既有力,腹壁又紧张,胸胁苦满(表现为胸内有壅塞胀满之苦,心窝部发硬,肋弓下有压迫性苦痛,肝区有抵抗和疼痛等感觉),上腹角狭窄,为本方特有之疾患,用本方能改善其体质。用于体质改善时,不宜局限于往来寒热呕吐等,胸胁苦满症状不甚明显者,亦可用之。”本病人即表现为瘦弱筋骨质,正反映出其小柴胡汤体质,故用之即效。

(八)通神最是圆机法,独运匠心效可惊

熟练运用经方拓展于皮肤病的辨治,获得可期待的疗效,还需要一种圆机活法、匠心独运的灵思与妙想。比如,黄连阿胶汤治疗“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”,但却可以移治手指干燥脱皮龟裂之指掌角化症,或者面部红斑干燥脱屑瘙痒之敏感性皮炎、激素依赖性皮炎等。这就需要圆机活法,灵活地考虑问题。讲方证对应,但必须注意,切莫将方“证”对应变成方“症”对应。方证对应不是简单的表面的症状相符,而是医者通过表象症状探寻其内在的病机,病机一致,适合某方,才是方证对应。所以,在临床中不能死守《伤寒论》条文,以《伤寒论》条文中之某证候,去套临床中出现之某证候,来实现“方症对应”,而是必须通过《伤寒》条文,读懂内在的病机,在临床中“见病知机”,抓住病机关键,达到“方证对应”。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的证候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、脱屑、龟裂等,二者病机一致,故能治之。

《素问·示从容论》曰:“夫圣人治病,循法守度,援物比类。”强调在辨证论治过程中,要善于取类比象,举一隅而反三。拓展经方移治皮肤病尤需如此,要善于联想,取类比象,开拓思路。如四逆散治四逆,拓展移治肢端青紫、网状青斑者,因其阳郁一也;又如,当归贝母苦参丸本治疗妊娠小便难,拓展移治女性面痤油腻甚、而有血虚貌者,因面油腻为湿热证,与下焦湿热小便难一也;其他如泻心汤本治疗阳明证之吐血衄血,拓展移治面部痤疮、体质壮实、大便秘结者;薏苡附子败酱汤本治疗肠痈、肌肤甲错,拓展移治鹅掌风之手部肥厚粗糙甲错者;甘草泻心汤本治疗肠鸣下利、狐惑病,拓展移治拔毛癖等。

综上所述,若能从以上八个方面,深刻理解《伤寒论》六经辨证和方证对应的内涵,并勤于临床实践,玩味体悟,融会贯通,则自能拓展经方辨治皮肤病并取得很好的疗效,而于古人言“六经能衿百病”益信不诬也!

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